“通过上一周的血糖曲线和走路步数来看，侯爷爷您还需要管住嘴、迈开腿哦。”指着电脑里的监测数据，唐兰认真劝说侯玉国。在成都市锦江区狮子山社区卫生服务中心，健康管理师唐兰正在对社区居民侯玉国新一周的饮食锻炼进行指导。今年63岁的侯玉国患糖尿病十多年了，血糖一直控制得不好。
年初以来，四川省第四人民医院与成都的社区卫生服务中心共同探索打造糖尿病管理新模式——“社区糖管家”，通过健康数据的实时监控及大数据分析，对糖尿病患者的病情、服药、治疗等进行多角度测评，并针对患者情况进行个性化指导和健康教育，从而提高慢病患者的生活质量，降低医疗支出。
四川省第四人民医院内分泌科副主任医师李丙蓉介绍，“社区糖管家”在引进台湾糖尿病管理模式基础上，结合四川慢病患者情况，利用大数据技术，针对糖尿病单病种进行个案管理，由医院专科医生、社区全科医生、糖尿病个案管理师，通过面访与信息化相结合的方式，共同对患者进行全程管理。
“‘大数据+慢病管理’的方式，让优质资源真正下沉到社区，这种联合管理方式既为糖尿病患者提供了方便，又保证了管理质量，促进了分级诊疗落地。”狮子山社区卫生服务中心主任刘齐荣说。
对于“社区糖管家”，患者反馈良好。“以前都是病情严重了才去医院，现在手机里的APP记录血糖和锻炼情况，每周有专业医生根据数据分析调药，有专业人员指导饮食、运动，还可以通过社区远程会诊系统找大医院专家咨询，很省心。”侯玉国说。
慢病高发呼唤管理新模式
“以前疾病医学的核心，是患者得了什么病，医生就治疗什么病。”中国工程院院士俞梦孙近日在成都接受记者采访时说，只治疗病症的疾病医学模式已经不适应慢性病发展趋势。
数据显示，我国因慢性病导致的死亡占居民总死亡率的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，慢病已呈高发态势。
面对新形势，以社区卫生服务中心为主的慢病管理模式，是国家倡导的一种新医学模式。社区卫生服务中心就近服务慢病患者和高危人群，通过为慢病患者建立健康档案、定期随访，进行慢病监测和危险因素干预。
然而记者调查发现，现在许多社区医疗机构人员匮乏，难以承担庞大的慢病人群管理工作，慢病管理网络不健全、评估回访次数不够多，在这种情况下，大部分患者还是会去上级医院问诊开药。
在俞梦孙看来，我国应尽快建立健康医学体系，尤其是借助发展较快的大数据技术建立广泛的健康监测网络，让每个人都拥有电子健康档案，跟踪监测其健康状况，同时整个社会要树立预防为主的观念，防病于未然。
精准发力 多方“突围”
利用“大数据+慢病管理”，不仅可以对慢病进行预警，还能为患者提供全过程的慢病管理服务，有利于破解社区慢病管理的困境。不过，业内人士指出，从全国来看，要进一步推广“大数据+慢病管理”模式，亟待突破制度缺位、医保难报销、监管跟不上等瓶颈。
一是建议加强制度设计，完善相关政策。四川省经信委软件与信息服务业处处长陈文涛说，当前医疗大数据存在法律规定上的缺失，尤其是在慢病数据方面，没有一个明确的法律界定，哪些数据可以公开、哪些数据不能公开，没有制度可依，缺乏政策规范，容易造成行业混乱。
二是建议将“大数据+慢病管理”纳入医保报销，减轻患者负担。刘齐荣说，慢病是一个长期的过程，要进行日常管理，投入很大。要从根本上转变患者重“治”轻“防”的观念，还需要利用医保杠杆，有效引导患者注重平时预防和慢病管理。
“现在去医院看病能够报销，不少患者就等到出现症状或并发症才去看，如果平时慢病预防和管理费用也可以报销，免除了患者的后顾之忧，就会有更多人愿意对慢病进行管理。”刘齐荣说。
三是建议探索新的医疗监管方式，适应“大数据+慢病管理”的发展。李丙蓉说，目前各地“大数据+慢病管理”探索如雨后春笋般涌现，但是主管部门的监管还是老办法，电子处方如何管理、线上医生和护理团队如何监管等，都是目前需要探索解决的问题。
